内頚動脈狭窄症の外科的治療

概要・推奨

概要

• 無症候性頚動脈狭窄症は、50％以上の中等度狭窄が一般市民の0～7.5％、70％以上の高度狭窄が0～3.1％に認められ、高齢者および男性に多いとされています。
• 50％以上の無症候性頚動脈狭窄を有する症例の同側脳卒中発症率は、近年の内科治療の進歩により年間0.5～2％程度と推察されます。しかし、心臓関連死のリスクも報告されており、全身の動脈硬化性疾患として管理することが重要です。
• 脳梗塞の一次予防として、禁煙、節酒、高血圧、糖代謝異常、脂質異常などの動脈硬化リスクファクターの管理が勧められます。
• 軽度から中等度の無症候性頚動脈狭窄に対して、血行再建術である頚動脈内膜剥離術（CEA）や頚動脈ステント留置術（CAS）を推奨する根拠は明らかではありません。
• 高度の無症候性頚動脈狭窄では、まず最良の内科的治療を行い、その上で脳卒中リスクが高いと判断された症例にCEAを考慮します。手術適応は、患者の生命予後や手術リスクを十分に考慮して決定されます。ただし、最近の文献では、CASがCEAに優れているという報告もあり、今後の動向に注意が必要です。
• 高度狭窄に対するCEAとCASの比較では、周術期の脳卒中や死亡のリスクはCASで高い傾向が報告されていますが、長期的な成績に大きな差はないとされています。CEAの施行が困難なハイリスク患者では、CASが代替治療として考慮されます。
• 無症候性頚動脈閉塞や無症候性椎骨動脈狭窄・閉塞に対する外科的血行再建術は、その有効性が確立されていません。

推奨

• 無症候性頚動脈狭窄は脳梗塞発症の原因となるため、一次予防として動脈硬化のリスクファクターの管理を行うことが勧められます。
• 軽度から中等度の無症候性頚動脈狭窄に対しては、頚動脈内膜剥離術（CEA）および頚動脈ステント留置術（CAS）などの血行再建術は行わないよう勧められます。
• 高度の無症候性頚動脈狭窄では、抗血小板療法、降圧療法、スタチンによる脂質低下療法を含む最良の内科的治療による効果を十分に検討し、画像診断で脳卒中リスクが高いと判断した症例には、これに加えて、手術および周術期管理に熟達した術者と施設においてCEAを行うことは妥当です。