慢性心不全 収縮機能障害

概要・推奨

概要

• 左室駆出率（LVEF）が40％以下に低下した心不全を、LVEFの低下した心不全（heart failure with reduced ejection fraction: HFrEF）と定義します。
• HFrEFは、しばしば左室の拡大を伴い、収縮機能障害だけでなく拡張機能障害も合併することが多いです。
• 原因疾患として、以前は拡張型心筋症などが多かったですが、近年では虚血性心疾患の占める割合が高まっています。
• 病態としては、収縮機能の低下を代償するために神経体液性因子が活性化し、心筋のリモデリングや体液貯留、血管抵抗の上昇などを引き起こし、心不全をさらに悪化させる悪循環が生じます。
• 治療の目標は、生命予後の改善とQOLの改善です。薬物治療の中心は、神経体液性因子の活性化を抑制するアンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬、アンジオテンシンII受容体拮抗薬（ARB）、アンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬（ARNI）、β遮断薬、ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（MRA）と、SGLT2阻害薬の4種類の薬剤です。
• これらの薬剤は、忍容性がある限り目標量まで増量することが重要です。
• うっ血症状の緩和のためには利尿薬が用いられます。
• 突然死予防のための植込み型除細動器（ICD）や、心臓同期不全を改善するための心臓再同期療法（CRT）、虚血性心疾患に対する冠動脈バイパス術(CABG)、弁膜症に対する外科手術や経カテーテル治療、心房細動に対するカテーテルアブレーション治療などの非薬物治療も、適応のある患者さんには重要です。

推奨

• 【薬物治療】症候性のHFrEF患者さんには、死亡や心不全による入院を減らす目的で、ACE阻害薬、ARB、ARNIのいずれか、β遮断薬、MRA、SGLT2阻害薬の4剤を基本治療薬として投与することが推奨されます。
• 【ARNI】ACE阻害薬またはARBで治療中の、NYHA心機能分類II度またはIII度の症候性HFrEF患者さんには、ACE阻害薬またはARBからARNIへの切り替えが推奨されます。また、ACE阻害薬またはARBの内服を問わず、急性心不全で入院し血行動態が安定した患者さんでは、心不全再入院 予防のため第一選択薬として ARNIを投与することが考慮されます。
• 【β遮断薬】忍容性がない場合を除き、すべてのHFrEF患者さんにβ遮断薬（カルベジロール、ビソプロロールなど）の投与が推奨されます。